生產單元（養殖場）名稱

2.1 有機生產組織模式：

公司   合作社或協會   公司+合作社或協會  合作社或協會+農戶   □其他，請描述           

如實際生產涉及農戶，請填寫農戶數：         。

2.2認證委托人（申請單位）與生產單元的關系：

自有      委托生產     其他，請描述：                     

3.1 養殖模式

天然放牧   人工養殖    人工養殖+天然放牧

3.2 畜禽種類、數量和養殖期（如申報的不同產品涉及不同養殖期，請分開填寫）

4.1 此前是否被拒絕通過認證或撤銷過認證證書？否     是     如是，機構名稱是：       ；原因：       。

4.2 生產單元是否曾經通過有機認證？否   是     如是，機構名稱是：              ；     

初次通過有機認證的年份是             年。                

4.3 上次認證結果：有機轉換認證   有機認證    不涉及

養殖場周圍10km范圍內是否有工礦區、化工廠、垃圾場等潛在污染源？

是    否

本生產單元過去三年間與本年的飼養方法、疾病防治、投入物使用、動物運輸和屠宰等情況是否一致？（如本生產單元開展生產不足四年，從開始生產的年份開始統計）

是   否    

如是，請依據本年情況填寫本調查表

“第二部分 養殖生產”；

如否，請依據本年情況填寫本調查表

“第二部分 養殖生產”，并另附書面說明， 詳細描述不一致年份的生產歷史情況。

1.1 飼料是否僅來自天然放牧？ 是  否   如是，則“4 飼料”部分不需填寫。

草場面積：           畝；載畜量：        只（頭）/畝；放牧時間：            天

1.2 飼料是否來自自有飼料作物種植基地？  是   否   如是，基地面積：        畝     

1.3 飼料是否來自本地有合作關系的有機農場？ 是     否  

如是，基地面積：       畝

1.4 是否需要外購飼料（含添加劑）？ 是      否

如是，請描述名稱：                                                                        

養殖場內是否存在以有機和非有機方式養殖的同一品種或難以區分的畜禽品種？

  是   否，如是，請描述區別管理措施：                                     

3.1是否引入有機畜禽      是        否

    如引入常規畜禽，請填寫下表：

* 飼料是否僅在養殖場內自行加工  是      否 ，如否，請另附情況說明。

5.1.請描述畜禽活動空間

6.1是否根據養殖場當地特點選擇適應性強、抗性強的品種進行飼養？ 是     否

6.2 養殖場內環境衛生是否良好？ 是     否

   請描述清潔方式和清潔劑：                                   

     請描述消毒方式和消毒劑：                                   

在畜禽舍使用消毒劑時，是否將畜禽遷出？是     否   不涉及

6.3 是否定期清理畜禽糞便：是   否     如是，請描述頻次：              

6.4 請描述本養殖場畜禽疾病防治措施

7.1 畜禽在裝卸、運輸、待宰和屠宰期間是否進行標記？是　否

如是，請描述標記方式：　　　　　　　　　　　

其他畜禽產品在裝卸、運輸、出入庫時是否進行標記？ 是　否　不涉及

如是，請描述標記方式：　　　　　　　　　　　

7.2 畜禽產品及副產品的收集方式和處理過程描述：                                     

7.3 收集和處理過程中是否涉及投入品（包括清洗和消毒物質）使用？  是　 否

如是，請列舉投入品名稱：                            

8.1包裝                                                                 不涉及

產品是否包裝，是     否     如是，請說明包裝材料：                            

包裝物和（或）容器上是否有清晰的有機標識及有關說明？ 是    否

8.2 產品貯藏                                                          不涉及

養殖場是否存在有害生物？ 是      否     如是，請描述名稱：                                              

針對上述有害生物，是否采取防治措施？ 是      否

如是，請確認是否使用殺鼠劑？是      否     如是，請描述成分：                  

請描述其他防治措施：                                                             

1.1 產品標識中是否有“有機”或“有機產品”字樣？  

是     否     不涉及

1.2 是否按標準要求的圖形與顏色在有機產品上印制中國有機產品認證標志？

是      否     不涉及

1.3 是否已經或計劃在獲證產品或者產品的最小銷售包裝上加施有機防偽追溯標簽？

是    否   不涉及

如是，請選擇加施的方式：

申請購買使用有機產品防偽追溯標簽；

申請自行印制。

同時請附上申請認證的有機產品的相關標識樣本或照片：

在產品銷售時采取何種措施保證有機產品的完整性和可追溯性：

避免將有機產品與非有機產品混合

避免將有機產品與禁用物質接觸

建立有機產品的購買、運輸、儲存、出入庫和銷售等記錄

其他（請說明）：                                    

1.1 提交的質量管理體系文件是否為最新有效版本？        是    否

1.2 是否能確保在使用時可獲得適用文件的有效版本？      是    否

1.3 是否保存了有效的有機生產記錄？                    是      否

姓名

職務

職位

是否了解或熟悉國家有機標準要求

任職年限